LA PSICOLOGIA OSPEDALIERA: UNA RISORSA AL SERVIZIO DEGLI AMMALATI Vito Tummino Premessa La creazione di un Servizio di Psicologia, presso le Aziende Ospedaliere, sarebbe di fatto la risposta alla necessità di coordinamento e strutturazione di quei servizi ed attività, già svolti dagli psicologi presso le ASL e/o i servizi psichiatrici. Le domande di consulenza e supporto provenienti dai medici dei reparti Ospedalieri sono sempre più numerose e sono orientate in 3 direzioni prevalenti: a) l'ambito dei pazienti degenti e/o ambulatoriali b) la partecipazione ai protocolli diagnostico-terapeutici c) la formazione psicologica per il personale medico ed infermieristico Siamo ormai all'apice di quel progressivo cambiamento, che in questi anni ha condotto il corpo sanitario a comprendere come il paziente associ alla necessità di una cura .'fisica" della malattia, la richiesta soggettiva di benessere psicologico e qualità della vita. La stessa O.M.S. indica che curare significa sviluppare le istanze di un approccio globale bio-psichico, e passare dalla concezione del malato-paziente quale oggetto da curare, a quella della persona-cliente quale soggetto del proprio benessere (es. consenso informato, comunicazione diagnostica, privacy). Questo cambiamento ha di fatto posto la relazione con il paziente quale questione centrale nella cura ospedaliera. Nonostante la grave carenza di risorse professionali psicologiche, è comunque necessario a questo punto sistematizzare gli interventi e costruirli in rapporto alle necessità e priorità esistenti nelle Aziende Ospedaliere. Nell'assistenza ordinaria fornita nei reparti possiamo trovare pazienti che, per loro strutturazione psicologica e comportamentale (accompagnata a differenti stili di vita o a performances a grave rischio} sviluppano richieste di cura e di aiuto incompatibili con la "normale" risposta routinaria. In letteratura scientifica sia la diagnosi psicologica del paziente che l'analisi della relazionali intrafamiliari sono ritenute necessarie all'awiamento di programmi terapeutici efficaci per ammalati critici, terminali e cronici, affetti da malattie degenerative. Abbiamo indicazioni riguardo al fatto che il 60% delle visite mediche riguarda problemi che presentano una quota più o meno elevata di emotività somatizzata; sappiamo altresl che l'intervento psicologico riduce del 79% la sovrautilizzazione dei servizi medici (Cummings, 1986). Eppure, il coinvolgimento della psicologia negli ospedali è ancora molto limitato. La presenza degli psicologi nei setting medici presenta un duplice vantaggio: -un certo numero di individui, che altrimenti non si rivolgerebbero ai servizi di salute mentale, possono essere identificati e curati efficacemente (prevenzione sociale} -la disponibìlità dei servizi di consulenza psicologica produce effetti positivi nell'uso dei servizi medici (aumenta la compliance ) Perfino i brevi interventi di salute mentale possono ridurre l'uso dei servizi di medicina generale tra il 5 e 1'85% (Budman, Dembye Feldstain, 1984). Un'assistenza personalizzata e mirata è utile per 4 ordini di motivi: a) motivare il paziente ad accettare, nonostante la gravità della malattia, la cura nell'ambiente ospedaliero, e a protrarla a domicilio; b) motivare i parenti più stretti ad accettare "in casa" un familiare ad alto rischio di patologie, quindi ad accudirlo nei suoi bisogni materiali ed affettivi; c) fornire elementi conoscitivi sulle modalità relazionali, necessarie agli operatori sanitari per evitare incomprensioni o, peggio, conflitti; d) evitare la ripetizione di esami e visite, spesso inutili e inappropriati quando il quadro patologico specifico è accompagnato da una resistenza alla cura; le reazioni psicologiche, ad es. di ansia e depressione, alterano infatti il sistema di recupero alla vita normale. Non sempre vi è coscienza di questo nei pazienti e nei loro familiari. OBIETTIVI DEL SERVIZIO DI PSICOLOGIA OSPEDALIERA Attualmente, nei pochi ospedali deve è operativo, il lavoro di consulenza psicologica ha prevalentemente lo scopo di concludersi con una consulenza e un referto scritto. Il servizio di psicologia può invece essere un'interfaccia più ampia tra consulenza psichica e medica, un completamento dell'èquipe medico-chirurgica. Molta ricerca ha documentato il rapporto tra degenza ospedaliera e patologia psichica, al punto che possiamo ritenere assodata la relazione tra l'aumento dei tempi di degenza ospedaliera e la comorbilità delle patologie psichiatriche (Saravay e Lavin, 1994). Da non sottovalutare inoltre l'influenza delle turbe emotive ed affettive (ad es. ansia e depressione} sulla probabilità di riospedalizzazione. Affinchè l'intervento sia efficace è necessario che lo stile comunicativo sia adeguato, infatti si rileva come i soggetti sottoposti a counselling post-operatorio mostrano minore ansia, depressione e stress legato all'immagine corporea. E' fondamentale fornire informazioni dettagliate sulla terapia e sui suoi effetti collaterali, perchè così si riduce l'ansia e si aumenta la compliance del paziente.E' ormai indispensabile implementare la qualità del servizio ospedaliero, lavorando nella direzione dell'assistenza sanitaria integrata. Di ciò può inoltre giovarsi, non da ultima, la ricerca sulle interazioni tra patologie, un campo che a tutt'oggi presenza potenzialità in parte inesplorate. In sintesi il servizio di psicologia opera su 3 livelli: la sofferenza psichica del paziente, la formazione degli operatorie e il miglioramento del “clima” ospedaliero. Il Sevizio di psicologia nei reparti di degenza chirurgica si sviluppa attraverso le seguenti linee: -attività di consulenza psicodiagnostica; -collaborazione con l’equipe curante; -addestramento e formazione psicologica a favore di operatori sanitari. Nei reparti ad elevata complessità quali ad es. la Rianimazione, Unità coronarica, Oncologia sovente c'è una situazione di grande sconforto da parte del malato; la sensazione di abbandono si mescola a quella della morte imminente. Il collegamento tra malattia e morte è un vissuto reale sia dei pazienti, che dei familiari, che degli operatori sanitari stessi. L'obiettivo dello psicologo, anche nelle situazioni più impegnative e quando non è compromesso il quadro neurologico del paziente, si indirizza ad un aiuto verso l’elaborazione del trauma e l'accettazione della convivenza con il corpo malato (vissuto come sempre più estraneo), assieme ad una elaborazione della paura della morte. La comunicazione fra operatori sanitari e pazienti deve essere curata con particolare attenzione: è decisivo che in questa fase lo psicologo sviluppi una azione di supervisione e collabori con il personale infermieristico e medico, esposto alle angosce di morte del paziente. Contemporaneamente, il Sevizio di psicologia deve supportare la famiglia per favorire un contatto con il malato, nel rispetto della sua condizione e delle sue difficoltà . L"assistenza del Sevizio di psicologia opera verso: a) il disagio personale che, in misura diversa, accompagna il vissuto della malattia; b) la sofferenza emotiva dei malati "critici" (cancro, dialisi, sclerosi multipla, ustioni, politraumatismi, ictus, aids, diabete, etc.) c) gli effetti della sofferenza emotiva sul paziente, i suoi familiari, gli operatori stessi. Lo scopo è aiutare i soggetti coinvolti a formarsi la capacità di accettare la malattia, il dolore e la morte come modi dell'esistere nella storia della propria vita; d) la realizzazione di protocolli di assistenza psicologica, integrati con programmi terapeuticì specialistici; e) il supporto e la formazione psicologica per gli operatori, specie quelli delle aree critiche, al fine di favorire modalità relazionali adeguate alla complessità del problema; f) il miglioramento della qualità della vita dei malati, la "umanizzazione" dell'assistenza, la prevenzione. IL RAPPORTO CON LA MALATTIA Il verificarsi di una malattia è un evento traumatico, che sconvolge sia il corpo che l'equilibrio psicologico della persona affetta. Ne risulta influenzata anche la rete di relazioni affettive, poichè la gestione della gravità e dell'angoscia, che la malattia comporta, ha riflessi non solo emotivi ma anche organizzativi nella vita di tutti i giorni. Le dinamiche di disinvestimento e scissione frequenti nelle patologie gravi, ostacolano il lavoro di riparazione dell'organismo, creando condizioni antitetiche alla "benevola" reintegrazione della parte malata. Le conseguenze a livello relazionale e comportamentale possono innescare un circuito vizioso autoalimentante di origine psicosomatica con la conseguenza di un'amplificazione psicogena della sintomatologia organica. Spesso ci troviamo a fronteggiare la forza pervasiva della rimozione e della fuga, meccanismi difensivi rispetto a sensazioni e percezioni evocate in noi quando lavoriamo a contatto con la malattia. Il vissuto di malattia è elaborato ed affrontato attraverso un processo psicologico di adattamento, e con modalità che vanno dalla reazione di rabbia, alla rassegnazione passiva-dipendente fino alla accettazione consapevole, in un continuum intercalato anche da modalità di rifiuto o di evitamento Il forte impatto emotivo che coinvolge il paziente, la sua famiglia, il medico e tutto il personale sanitario necessita, in parallelo a quello clinico-medico, dell'aiuto di specialisti in grado di offrire un sostegno emotivo e!o relazionale a più livelli: -supporto e/o supervisione al personale sanitario; -sostegno a favore della paziente e!o familiari; -home care. -sostegno emotivo dopo la diagnosi; -riduzione dell'ansia e dell'angoscia in prossimità dei controlli sanitari; -preparazione alla terapia e/o all'intervento chirurgico; -diagnosi precoce dì depressione e/o somatizzazioni.. LA FORMAZIONE DEGLI OPERATORI Un obiettivo del lavoro dello psicologo ospedaliero è di elaborare ed affrontare con l’equipe curante, attraverso gruppi di supervisione, modalità relazionali sulla consapevolezza che "salute" non è l'assenza di malattie e disturbi, bensì la forza di convivere con essi. I pazienti hanno bisogno di percepire l'equipe clinica che li ha in cura, come un referente che si prende genuinamente cura di loro. L'equipe, per parte propria, deve imparare a considerare la persona nella sua globalità: l'aspetto fisico-biologico deve quindi integrarsi con quello psicologico-relazionale. La formazione degli operatori sanitari è fondamentale a creare un clima dell’ambiente ospedaliero che rappresenti una combinazione di atteggiamenti di tolleranza, di rispetto e di comprensione empatica: un nuovo e positivo atteggiamento dell'operatore sanitario consente al paziente di avvertire la creazione di uno spazio emotivo di incontro, di espressione, di incoraggiamento nella lotta alla malattia. Si devono, inoltre, fare i conti con la possibilità che i propri sforzi non sortiscano effetti positivi per la salute del malato; e la gestione della comunicazione diagnostica e della prognosi, quando è infausta, richiede competenze relazionali di elevato profilo. Le speranze e le illusioni si intrecciano in un continnuum che vede protagonisti il malato, i suoi familiari e i sanitari curanti, con carichi emotivi rilevanti e faticosi da gestire: il servizio di psicologia ospedaliero vuole quindi "aiutare ad aiutare" la rete di assistenza per consentire che il paziente venga ascoltato, creando lo spazio necessario di ascolto per affrontare lo stato di sofferenza. LA FAMIGLIA DEL PAZIENTE La scienza medica, con i suoi straordinari progressi, ha tecnicizzato il rapporto malattia-malato, producendo una frattura simbolica e reale tra il paziente e la sua famiglia. La gestione del corpo malato è così affidata agli esperti e privata degli elementi di affetto e solidarietà, espropriandoli ai familiari. Cosi il rito acquisito nei secoli di "saper fare" con la malattia, spesso impotente di fronte all'evento patologico, si è perso, a totale discapito della integrazione tra il tabù della morte e la vita che continua. Obiettivo del Servizio di psicologia è anche il recupero della dimensione familiare e sociale della cura: ciò appare necessario, non per discutere l'efficacia dell'approccio medico, bensì per implementare in modo decisivo la sua efficacia. CONCLUSIONI Come si vede per la psicologia questo ambito rappresenta una bella sfida per le limitatissime risorse che attualmente vengono assegnate per noi alla Sanità. Si tratta in questo momento di promuovere una via di tendenza per allinearci alle prassi più aggiornate in Europa e nei Paesi avanzati, dove la psicologia ospedaliera è una realtà operativa consolidata ed integrata con le altre professioni sanitarie da decenni. Molto c’e da costruire ed è necessario uno sforzo comune e di collegamento di tutti colleghi coinvolti, partendo dal presupposto che l’inserimento organico della psicologia in ambiente ospedaliero, non è solo scelta di miglioramento della qualità della vita, ma anche di risparmio economico. |